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又糖尿病又高血压,降压药如何处方?

发布时间:2017-10-09

据统计有糖尿病患者中高血压的患病率是非糖尿病患者的2-3倍,大约50-75% 的2型糖尿病患者合并高血压。

高血压是糖尿病患者发生心血管病变的重要危险因素,显著增加糖尿病患者的死亡率。严格控制血压甚至比强化控制血糖更重要。

糖尿病合并高血压治疗的目的不仅仅是为了控制血压、血糖,更重要的是防止并发症,保护靶器官等。

那么对于糖尿病合并高血压患者,面对品种繁多的各类降压药物,该如何处方呢?哪些药物既可以有效降压又对糖代谢没有影响?降压药物有哪些副作用?这些都是临床工作中会经常面临的实际问题。笔者参考文献就上述问题作一简要概述,以飨读者。[1]

糖尿病合并高血压降压药处方

一、糖尿病合并高血压的治疗原则

(1)对于糖尿病合并高血压的患者来说,血糖、血压都是治疗的重点,药物治疗宜优先选择服用简单、效果平稳且对血糖影响小的长效制剂,在首选药的基础上,在临床应用过程中服从于降压需要,并严格遵循个体化原则。

(2)糖尿病伴高血压治疗重点应同时包括降低血压和保护靶器官。在药物选择上,除考虑降压药的疗效外,还应考虑有无靶器官保护作用,能否降低大血管及微血管并发症。

二、糖尿病患者的血压控制目标

糖尿病合并高血压患者的血压控制目标因人而异,并不完全相同。

对于大多数单纯性高血压患者,一般建议将血压维持在140/90mmHg以内。但是,为了充分降低并发症风险,糖尿病合并高血压患者有必要进行更严格的血压管理,一般糖尿病患者建议控制在130/80mmHg以内。

对于合并糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等者血压控制标准要更严格应控制在125/75mmHg,甚至有人提出,血压控制的越低越好,只要患者不出现器官尤其是脑供血不足表现。

需要提醒的是,对于少数高龄患者,血压如果过低反而容易引起更多不良事件,最好不要低于130/70mmHg。但对于那些年龄较轻、尚无并发症发生的糖尿病人,目标仍应从严;另外血压控制目标应该是一个长期、稳定的过程,力求将血压平稳控制在目标值,不能满足于短期的达标。

选择降压药时,还要从多方面考虑如经济承受能力、依从性等,来考虑患者能否长期接受所安排的治疗方案。在血压达标的同时不忘血糖达标,通过综合治疗,使血糖、血压双达标,及早保护心、脑、肾。[2][3]

三、糖尿病合并高血压的降压药物选择

和普通高血压一样,良好的生活方式管理是糖尿病合并高血压患者最重要的降压方法。包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、以及保持良好心态等。在此基础上选择适当的降压药物控制血压。适用于糖尿病合并高血压患者的药物有以下五类:

1. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利等。此类药物不仅有较强的降压作用,而且对心脏和肾脏具有保护作用,可以逆转心室重构、减少蛋白尿。

长期应用对糖、脂代谢无不良影响,并能改善胰岛素抵抗,是糖尿病合并高血压患者的首选用药,尤其适合于伴有早期糖尿病肾病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死后的高血压。

主要不良反应为干咳,有时会导致高钾血症。对合并双侧肾血管狭窄、严重肾功能不全、高血钾、服用后出现干咳不能缓解的患者禁用。

2. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

代表药物有氯沙坦、缬沙坦、坎贝沙坦、替米沙坦等。与 ACEI 相似,此类药物不仅可以降低血压,且对心血管和肾脏具有保护作用,也可增加胰岛素敏感性,与 ACEI一起被推荐为糖尿病合并高血压的首选治疗药物。

与 ACEI 相比,该药不良反应少,一般不会引起干咳,对于不能耐受 ACEI 的患者可选用 ARB。但对伴有高钾血症患者禁用。[4]

3. 钙离子拮抗剂(CCB)

本类药物舒张外周阻力血管,使收缩压和舒张压降低,减轻心脏后负荷作用。降压效力高居各类降压药物之首,除了短效制剂外,CCB对早期糖尿病肾病患者能减少微量蛋白尿、保护肾功能,不良反应相对轻微,不影响糖、脂代谢,适用于中、重度高血压和老年单纯收缩期高血压。

目前临床主张选择降压作用平稳、副作用相对较小的缓释剂或长效制剂,如硝苯地平控(缓)释片、氨氯地平、非洛地平等。注意部分病人服用后会出现头痛、颜面潮红、心慌、脚踝水肿及牙龈增生等副作用。

4. β- 受体阻滞剂

代表药物有普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。普萘洛尔属于非选择性β受体阻滞剂,而美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔属于选择性β1受体阻滞剂。

此类药物降压作用缓和,适用于轻、中度高血压。但这类药物可能导致脂代谢紊乱及糖耐量异常,并可掩盖低血糖的交感神经兴奋症状,故一般不作为糖尿病合并高血压的首选降压药。

选择性β1受体阻滞剂相对来说对糖、脂代谢影响很小,而且可降低糖尿病人的冠心病事件,对于有糖尿病自主神经病变心率较快同时伴有冠心病或心绞痛(特别是心肌梗死后)的糖尿病高血压患者,可优先选择。

5. 利尿剂

代表药物有:双氢克尿噻、呋噻米、螺内酯、吲达帕胺等。此类药物降压作用缓和,适用于轻、中度高血压。

小剂量使用时对糖、脂肪及电解质代谢无不良影响;如果长期大剂量使用可引起电解质紊乱(如低血钾)以及血糖、血脂和血尿酸升高,故一般不作为糖尿病患者高血压的一线用药。

但吲达帕胺除外,对糖、脂代谢无不利影响,对尿酸影响小,主要经胆汁排泄,故可用于高血压合并肾功能不全的患者,但长期大剂量应用也可发生低血钾。

螺内酯除了利尿降压作用外,尚可降低交感神经的兴奋性,对合并心衰的糖尿病高血压患者有利,对血糖、血脂无不利影响,必要时可以选用。

6. α- 受体阻滞剂

此类药物通过阻滞血管平滑肌的α1受体,使外周血管舒张从而有效地降低血压,其代表药物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。此类药物除可有效地降压外,对糖、脂等代谢无不良影响,尚可改善血脂,并减轻前列腺增生患者的排尿困难,故适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者。

缺点在糖尿病合并自主神经病变时是容易引起体位性低血压,老年患者应慎用,另外长期应用可出现耐药现象。[4][5]

总之,目前广泛使用的多种降压药,对血糖、血脂、心脏、血管、神经、及水电解质平衡常有不同程度的影响,从而对糖尿病及高血压产生不利因素,有些可能会造成或加重其并发症,因此我们在临床上对于糖尿病合并高血压,一定根据患者的不同情况,有无其他合并症及靶器官损害,综合考虑,权衡各种药物的利弊,选药处方。

单药应用时,ACEI 或 ARB和CCB是首选,因为这三类药物不仅降压效果明确,对糖、脂肪代谢无不良影响,对心、脑、肾等重要器官具有保护作用;

除非有特殊指征,一般不用利尿剂及β-受体阻滞剂;联合用降压药物时,一般都包含ACEI 或 ARB 和CCB药物,如糖尿病合并心衰的患者,可考虑采取 ACEI 或 ARB 和利尿剂的联合治疗方案;

对于糖尿病合并冠心病心绞痛的高血压患者,ACEI 或 ARB 联合β受体阻滞剂治疗可以使患者从中获得更大的益处;

对于重度高血压患者,采用ACEI或ARB联合CCB或利尿剂,具有协同作用,也可根据具体情况,采取CCB +β-受体阻滞剂、利尿剂+β-受体阻滞剂、α1受体阻断剂+β-受体阻滞剂的联合。(文 / 医者仁心仁术)

参考资料:
[1]徐慧勇.糖尿病高血压患者的临床诊断及治疗效果分析[J].糖尿病新世界,2015,(11):114-115.
[2]蒋运发. 糖尿病合并高血压的治疗研究[J]. 糖尿病新世界,2016,(13):93-94+130
[3]万杰,任静,刘治兵.糖尿病患者合并高血压治疗进展[J].中国社区医师(医学专业),2012,(10):20-21.
[4]许涵,梁维.联合用药治疗糖尿病肾病伴高血压的临床观察[J].医学综述,2013,(18):3419-3421
[5]胡文峰. 浅谈糖尿病及其合并高血压的药物治疗[J]. 糖尿病新世界,2015,(10):37-38